張光祖院長著
這個案例也很特別，嗯，其實我舉的一些案例都很特別。這些特殊案例一開始出現的時候，想都沒想到過，症狀可以這樣出現的，又混雜在一般個案裏，還蠻容易忽略的。當這種特殊案例愈來愈多，才發現有這麼一回事，到了後來，幾乎都是這種特殊案例，當大部分個案都變成特殊的時候，也就不特殊了。而這種特殊案例全都有一個共同特色，那就是查不出問題，也治不好症狀。
所謂查不出問題，指的是病症不符合一般的理學檢查，明明就痛在你的眼前，但就是找不到任何檢查可以符合症狀，可以對應邏輯，所以怎麼治都像是閉眼開船，茫茫大海找不到方向，只盼望能僥倖呼嚨成功，當然，這樣能混成功的機率很低。
這個案例是郭惠雯治療師遇上的，患者是跟腱痛的問題，發作大約3週，先預想一下的話，跟腱痛的原因通常是肌腱炎，要不就滑囊炎等，所以心中會先準備相關的理學檢查及預計要看到的病徵，算是預期心理或要說先入為主也行。跟腱痛先生說他跟腱痛，有resting pain，不管診斷為何，這都算嚴重了，表示發炎程度頗高。怪事從現在開始發生，先做肌肉等長收縮阻抗測試，陰性反應，代表肌肉肌腱沒問題。被動plantarflexion很痛，痛在跟骨與跟腱之間的區域，有擠壓般的疼痛，指數為6分。現在，有幾個可能性，後距脛韌帶拉傷、滑液囊炎和骨膜炎等，但是測試之後，都不符合，看來又是遠方傳來的痛，問題是哪個地方傳來的呢？
如果是我，我會收集更多訊息，再做出推斷，但這是郭老師的案子，不是我的。
郭老師是比較有決斷力的，她可不拖泥帶水慢慢來，這讓我想起大學的一位同學文瑩，很漂亮的一個女生，笑容很甜美，在一次生物實驗課中，我們需要穿刺青蛙的枕骨大孔，先將針尖往前刺把腦部破壞，再向下穿入椎管將脊髓破壞，使青蛙在後續的實驗中沒有痛苦。可是不熟練的我們，很難順利穿刺枕骨大孔，好幾位同學被青蛙噴的一身尿，我們的文瑩同學不囉唆，一刀就把青蛙的整個頭都剪下來了，然後繼續實驗，倒是男生們目瞪口呆，真是美女與野獸…的合體，呵呵。再回到這個case， 郭 老師斬釘截鐵的說是胸椎的問題，在T5、6一帶，哇，比算命還厲害嗎？
”不信我做給你看”！
郭老師開始斬釘截鐵的對T5、6一帶進行”各種”的鬆動術技法，看她的出力和身形，似乎有得到我的真傳，但是又多了一分急躁，這一分急躁在後來果然製造了一點點的代價。經過近10分鐘的徒手技法後，郭老師又斬釘截鐵的問趴在table上的個案，腳踝動一動，看看有沒有好一些。結果還真的很厲害的樣子，跟腱痛先生的跟腱痛減輕一半了，郭老師胸有成竹的站在那，似乎在享受著四周揚起的微風。看到郭老師氣焰高張，張老師只好小心翼翼的虛心求教，為什麼認為是胸椎的問題，理由何在？
因為胸椎很硬！
好答案！還有呢？
因為胸椎有sign！
非常好！然後呢？
因為腳踝找不到問題！
太棒了！再繼續亂說嘛！張老師看到郭老師氣焰漸炙，就想把她壓下去。
你自己平常還不是這樣做的！這是郭老師的反擊。
……我無語了。是沒錯啦，但是…
整個程序一如我平常所說，先做局部檢查，畢竟跟腱痛硬要說它不是跟腱的問題，機率太低，就算用猜的，也該先猜跟腱有問題，如果不是，再從周邊相關組織檢查，這樣找到問題的機會較大。如果檢查不到問題，觀察不到應有的反應，再思考跟腱痛是否為傳導痛，病灶在其他地方，把痛傳導到遠端某地方，比方說肌筋膜痛，比方說神經根痛，比方說硬膜痛，但是在這次的案例中，都不像呀。 郭 老師在做的，其實也符合這個程序，先檢查跟腱附近組織，理學檢查沒有可符合的項目後，開始擴大搜尋範圍，只是她用了更直接的方法，用問的。除了跟腱痛之外，有沒有其他地方不舒服，就這樣問出了跟腱痛先生原來同時還有Thoracic dural sign的問題，而且除此之外沒別的sign。對胸椎進行spring test，T5-6有painful hypomobility。我們把一些線索擺出來推敲一翻，巷子底亂丟了一包垃圾，翻開一看，裡頭有一張王大頭的帳單，目擊者供稱曾看到王大頭在巷口右轉10公尺 處出沒，自然很容易先從王大頭開始調查起(但要說王大頭是被陷害的，也是有可能的)。現在，檢查的結果list如下：
- 跟腱痛，沒有符合的理學檢查，懷疑是傳導痛。
- 無梨狀肌病徵
- 無腰椎病徵
- 無頸椎病徵
- DTR沒敲
- 有Thoracic dural sign合併有 painful hypomobility
郭老師根據跟腱痛先生的這份口供，大膽推測，胸椎是有嫌疑的，在做了鬆動術後，又大膽的問了症狀( 郭 老師一向很大膽)，結果顯著改善， 郭 老師受到鼓勵後，再壓了10分鐘，跟腱痛剩1成，再回診一次就全好了，只是胸椎被壓痛了2天，都拜手法急躁之賜。
以結果論來看，治療是成功的，但是臨床推理部分，似乎跳了一大步，胸椎問題是這個跟腱痛的來源，但是這個拼圖還是少了幾塊：
- DTR沒敲，神經學檢查沒做，因此少了幾份證據力。
- test欠缺更直接的關聯性。
- 缺少影像醫學的參考。
這個案例很特殊，其中的機制和關聯還待深入研究(都怪郭大膽處理太快了)，雖然有好幾篇文獻提到類似的情況，但仍未釐清相關道理，大家若有類似經驗的話，可以多交流交流。
張光祖 物理治療師 儀嘉物理治療所 整椎 椎間
